健全全民醫保體系當務之急是改革醫保付費機制

中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾解讀《政府工作報告》：健全全民醫保體系當務之急是改革醫保付費機制 

新醫改以來，醫保改革取得了比較大的成就，但本質上講，至今中國并沒有真正的實現全民醫保，而只能稱作打引號的“醫保全覆蓋”。溫總理在2013年《政府工作報告》中提到“健全全民醫保體系”，醫保的覆蓋面可以說已經比較大了，提升空間有限；當務之急是改革醫保付費機制，保障醫保健康可持續，百姓真正受益。

應該逐步取消醫保報銷上限

為什么說，我國目前不能說是真正意義上的“全民醫保”呢？我國目前的各種醫保均有報銷的起付線和報銷封頂線，而全民醫保的各國現代醫療保險體系均負有“無限責任”，即對貧困和低收入群體參保人員，超過一定限額的醫藥費用全部由政府或醫保基金、醫保機構負擔。

看病主要分三部分，一是急診。世界多數國家都實行“先看病不付費”，或事后由醫保結算，沒有醫保無力付費者全部由政府基金支付。二是門診。全民醫保國家，除付醫師處方費等個人自付部分外，其余診療和藥費個人不必再付費。由醫院和藥房（局）與醫保結算。三是住院部分，個人按比例支付，其余由醫保支付。個人支付費用總額一般都有上線，醫保機構承擔的費用沒有限額，上不封頂。如美國對個人支付有“封頂線”，即個人年支付醫藥費超過5000美元，家庭年支付醫藥費超過1萬美元的，由聯邦和州政府基金全部負擔。

我國的“全民醫保”也應該逐步由有限責任向無限責任過渡，政府通過加強支付管理，擴大煙草稅或發行彩票等專項補充籌資途徑（還要控制百姓繳費率上限）等措施控制“無限責任”之基金風險，全民醫保和應保盡保才能完善，這也是百姓的急盼！但其前提是必須建立對醫療服務和藥品調劑的嚴格監管制度，才能控制醫療和藥品費用支出的過快增長。

十八大提出“穩步推進大部門制改革，健全部門職責體系”、“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務”。我國目前涉及到醫改、醫保管理的部門太多、協調工作比較復雜、效率較低。建議成立一個直屬國務院健保機構，承擔醫保資金的籌資和支付管理責任。該機構可以由目前政府的醫保部門、發改委的藥品定價部門、衛生部的新農合管理部門、民政的醫療救助部門調整合并組成。其職能主要為，醫保費用籌措、支付控費和醫保支付價格談判；確定醫保藥品目錄和支付價，以及支付審核等。同時建議將“城鎮職工醫療保險藥品目錄”、“國家基本藥物目錄”和“新農合藥品目錄”等諸多醫保目錄管理歸口于該部門。

處方監管是整個醫療控費核心

在全民醫保國家和地區，藥品等項目從定價到流通各個環節，都與醫療保障體系有密切的關系。醫?？刭M手段主要概括為總額預算、門診按人頭付費和住院按病種付費等，具體實施上：一是嚴格控制藥品目錄；二是限制醫生處方金額；三是實行藥費共付機制。藥局（店）的處方藥銷售實行聯網，信息互通，有效加強了對處方藥的監管。藥師嚴格把關，有效抑制了不合理用藥。

醫生處方監管是整個醫療費用控制的核心。香港、臺灣、韓國等無論個體診所還是大型醫院，均實現了計算機聯網，有效控制了患者重復就診和醫師過度治療現象。韓國、日本等一些國家和地區還規定了藥師調劑仿制藥藥事服務費予以加點的獎勵措施。

德國醫療保險機構向合同醫生提供醫療服務項目及相關價格信息，供其比較和參考，醫生結合患者實際并據價格信息調整處方，超出目標限額的，會受到警告或置于財務監控之下，如果超出比例大而無法作出令人信服解釋的，超出部分醫生將按照一定比例承擔賠償責任。在美國，政府舉辦的聯邦保險費率是全美醫療服務和藥價的基本參照標準，私營保險公司每年都會依照這個標準與醫生和醫療機構進行價格協商談判，對具體醫療服務，甚至對每張處方、每項檢查進行審核，還會與患者通電話核對。如果確認是過度用藥、過度檢查，保險公司就不付費。

應該盡快推進落實醫?？刭M機制改革，把藥品、器械、收費耗材、收費檢查等諸多項目在醫院中由利潤中心改變為費用成本，真正落實公立醫療機構獨立法人地位，充分調動醫療機構管理者自己主動嚴格控制醫生處方行為的積極性，通過合理診療有效降低藥品費用。通過總額預付、門診按人頭付費、住院按病種付費等健保購買服務的機制和市場化競爭，使得公立醫院學會合理地控制運營成本，主動降低藥品、器械、收費耗材、收費檢查等諸多項目在診療中的成本，使得公立醫院的良性發展不再單一依賴藥品等的加成銷售。同時動態監管處方藥的價格，重點解決進口專利藥和原研藥定價過高的問題。