醫保基金監管藍皮書：打擊欺詐騙保需建立以大數據為依托的動態智能監控體系

每經記者 李彪 實習記者 蔡智超北京攝影報道 每經編輯 陳星

12月23日，《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同發布了《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》。

《每日經濟新聞》記者在發布會現場注意到，中國醫療保險研究會副秘書長、《中國醫療保險》雜志社社長郝春彭表示，目前醫保基金使用監管面臨新的挑戰，包括：基金監管的法治化規范化建設存在短板、“互聯網+”醫藥監管存在盲區、欺詐騙保行為不斷翻新和隱秘等。

建立以大數據為依托的動態智能監控體系

近年來，全國各地在打擊欺詐騙保和法治建設等方面取得了很大成效，但仍然面臨發現難、認定難和根治難等困難。

為此，藍皮書提出建議，首先要建立以大數據為依托的動態智能監控體系。在現有醫保結算數據的基礎上，不斷豐富大數據維度，拓展應用誠信畫像、人臉識別、行為軌跡、區塊鏈進銷存、“互聯網+”醫療服務等新領域數據，采用知識圖譜、聚類分析、無監督機器學習等現代信息技術，建立不同主體、不同場景的反欺詐大數據動態智能監控體系。

其次是建立健全騙保案件合議制度等。

第三是建立基于信用管理的監管長效機制。建立定點醫藥機構、醫師、藥師和參保人員等各類行為主體的信用評價指標體系，對失信主體采取加強智能監控、增加檢查頻次等措施，對涉及嚴重失信行為的納入相關領域失信懲戒對象名單，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒，發揮聯合懲戒的威懾力，實現“一處違規，處處受限”。

最后是針對醫保經辦機構存在的管理漏洞和潛在風險，以問題為導向，運用“制度+科技”手段，建立健全醫保經辦風險防控機制。

醫保基金監管仍面臨挑戰

中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震表示，當前，醫保基金監管仍面臨挑戰。長期的行政管理體制背景下，公立醫院一方獨大的局面導致醫保基金監管缺乏競爭的供方市場，對定點醫藥機構的監管難度仍然較大。對于應交由相關部門或上一級部門進行查處判定的違法違規行為，由于部門間工作機制的割裂，應有的處罰措施難以落實，一定程度上減損了處罰效力。

王震進一步指出，首先是當前處罰措施并無全國統一標準，一些地區進行處罰時無可參考依據。其次是由于各地醫保局開展醫保基金監管工作的時間較短，無法有效預見處罰產生的社會影響，各地處罰措施普遍較輕，難以形成威懾作用。

對于如何探索DRG/DIP監管新路徑，上海市醫療保障局監督檢查所副所長耿滔提出三點經驗。

一是探索DRG/DIP融合監管。DRG/DIP均是基于ICD10、ICD9-CM3編碼體系形成的疾病組合，數據基礎屬于同一來源，分組的粗細不同。建立同一疾病DRG與DIP分組的關聯對應，基于DIP病例的流向和構成，對可能存在的病組高套進行甄別判斷。通過對DRG/DIP病組醫療服務項目進行聚類分析，建立病組畫像。如果醫療服務項目特征相似，而主要診斷和治療方式差別較大，提示可能存在套高病組或套低病組。

其次是開發DRG/DIP智能監管功能。按照國家醫保智能監控示范點建設要求，專門開發DRG和DIP智能監控模塊，建立費用偏離、套高病組、低標入院等監控規則，實現自動預警、分析監控和疑點核查。

最后是與醫院聯動。醫保將監控預警發現的問題通過醫保智能監管系統或醫保支付改革信息服務平臺（醫院端）及時推送給醫療機構，引導醫療機構加強自我管理和自查自糾。加強醫保部門與醫療機構的溝通反饋。