冠脈支架集采兩周年復盤：降價只是第一步，提防“濫用”和“增值服務”的故事剛剛開始

每經記者｜林姿辰  許立波    每經編輯｜張海妮    

圖片來源：攝圖網-500831894 

長13、18、23、29、33mm（毫米），寬2.5、2.75、3.0、3.5mm。 

2020年底，這些比硬幣大不了多少的心臟支架（又稱“冠脈支架”），在國內高值耗材領域掀起一股龍卷風——代理商的層層油水和醫院方面的灰色收入被卷走，競標產品價格從萬元“瘦身”到700元。 

兩年后的今天，骨科類人工關節、脊柱類集采接連跟上，更溫和的規則離不開冠脈支架的首次探索，但公眾對產品降價后好不好用、能不能在醫院買到等顧慮依然沒有改變，一些關于冠脈支架集采討論的細枝末節，正在新標的的身上重演。 

解決了高價問題后，更關鍵的問題浮現：患者是否真的需要那么多心臟支架？面對百元的國產支架產品，患者是否足夠信任，如何建立、鞏固這種信任？

集采認知來自手術：用了7個支架，實際花費不足3萬

作為一名自媒體從業者，蕊娜每天都能從互聯網看到最新的消息。但她對冠脈支架集采的認知，卻是靠媽媽的冠心病推動，在短短半年內被動建立的。

據蕊娜自述，三年前，45歲的媽媽感到心臟不適，在鎮上醫院被診斷為心肌缺血，進行了簡單輸液后就沒有再放到心上，直到三年后工友突發急性心肌梗塞差點去世，才敲醒了她心中的警鐘。

縣醫院是蕊娜媽媽的第一站，在連續一個月心電圖檢查結果都比較“兇險”之后，醫生給出疑似心肌梗塞的診斷。之后的心臟造影結果更是出乎蕊娜意料——媽媽心臟上有三根血管出現了鈣化，堵塞程度高于80%，急需進行心臟支架手術。

網絡上“心臟支架”信息紛雜，但給蕊娜最直觀的感受就是“貴”。

有網友說，自己家人做過的心臟支架手術總共花費超過10萬元，蕊娜的一位朋友則表示，自己的親戚曾經做過單個心臟支架的手術，花費3萬元。

蕊娜揣著6萬多預算去了市醫院，但直到看見媽媽從手術室走出來，“一顆心才放回了肚子里”。她粗粗算了下，兩個支架加上14天的住院費用，媽媽首次看病的總費用不到一萬六，7月二次手術放置5個支架扣除大病報銷后花費約一萬一，總費用不到3萬元。

而在集采開展的前10年，一次心臟支架手術可能要花費10萬元。

從這個角度說，蕊娜媽媽的心臟疾病在首次出現癥狀后3年才被正視雖然驚險，但能以一個心臟支架數百元的低價順利完成手術，對于以蕊娜家庭為代表的收入單薄的家庭，卻也是另外一種“幸運”——實際上，媽媽之所以在首次不適的3年后才做心臟支架手術，中間還在縣級和更高級醫院輾轉，很大程度上就是對高昂的手術費用望而生畏。

“家里人沒得這個病，真的第一次會被費用嚇到。希望大家不要害怕，治病第一。”在媽媽的首次手術順利完成，費用也盡數揭曉后，蕊娜在社交平臺上如是寫道。

蕊娜發布媽媽的經歷后，很多網友加入了討論。這些討論背后是心臟支架集采后的真實案例，也是公眾“喜憂參半”的復雜心情。

9月19日，北京大學人民醫院胡大一教授接受了《每日經濟新聞》記者的電話采訪。作為將支架技術最早引入國內的醫生，胡大一近年來一直密切關注冠脈支架集采給產業、醫生、患者三方帶去的改變。

他告訴記者，“進口支架比國產的要好”是一種錯誤的刻板印象。“質量”是集采產品要闖的第一關，所有心臟支架都是經過嚴格的臨床試驗和監督制作完成的，并且國家醫保局會對集采后心臟支架產品進行不定時抽檢，以保證臨床使用安全。

肖露在父親做完冠脈支架手術后算了一筆賬，放了一個進口支架的手術全程共花費3萬左右，醫保報銷后僅自費1萬多。實際上，冠脈支架是少數已基本實現進口替代的高值耗材，并且隨著國內企業不斷突破核心技術，憑借價格優勢，國產支架已占據絕大部分的市場份額，并把雅培、美敦力等進口支架的售價也拉到了同一水平線。

根據2021年9月6日國家聯采辦披露的數據，2021年1月~8月，全國范圍內集采中選支架用量比去年同期增長54%。而根據人民日報旗下的健康時報報道，今年前8個月，支架手術超去年全年。

“進口支架比國產好”是刻板印象，但濫用問題尚未解決

采訪中，《每日經濟新聞》記者了解到，部分企業和醫院可能會為患者提供其他沒有被納入集采的藥物和服務，所以存在患者感覺“雖然心臟支架降價了、但費用沒有減少”的情況。

例如，2021年初，在心臟支架集采落地之際未納入集采的藥物球囊使用量大幅上升（注：2021年9月，國家醫保局已發文回應藥物球囊使用量攀升，藥物球囊目前已進入多地區集采名單）。而“精準放置支架”“血管內超聲”等增值服務，也是集采后才開始出現。“這些服務在很多情況下是沒有必要的。但作為患者，肯定覺得放到心臟上的東西越精準越好。這種信息不對稱導致他們更容易或更愿意接受增值服務，聽起來很符合自己利益。”胡大一表示。但他常想，集采后更多患者用得起心臟支架了，這是好事；被安裝進人體內的支架，有多少是非必需的？

目前，國內醫生判定患者需要裝支架的標準是血管狹窄超過70%；對于病情穩定，甚至沒有任何癥狀的血管狹窄患者，個別醫生也會動員他們放支架以避免心肌梗死和猝死。

對于這種個別情況，就是胡大一反對多年的心臟支架“濫用”問題。他告訴記者，預防心肌梗死和猝死沒有“靈丹妙藥”，真正有效的措施是靠藥物和健康的生活方式，控制高血壓、糖尿病、血脂異常。“重度狹窄超過70%，不放支架隨時猝死”的說法不僅是顛倒黑白的偽科學，也不符合做醫生的道德標準。

但遺憾的是，冠脈支架集采并沒有改變業內對心臟支架的使用標準。未來，隨著心臟支架的可及性提高，這種濫用的范圍可能進一步擴大。

胡大一建議，日后醫保可以加強術后監管，對不合理醫療行為建立問責機制。

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支架不貴藥價貴，患者對國產藥品的信心仍待加強

對于冠心病，一個很常見的誤區是，只要植入了冠脈支架，就可以一勞永逸地解決病癥，實現根治。但實際上，支架的作用主要是搶救心肌梗死或控制嚴重的心血管狹窄，屬于“治標不治本”的手段。

業界對此有一個形象的比喻，有病變的血管好比有淤泥的管道，安裝了支架后僅僅是疏通了堵塞的管道，患者身體內的大環境并沒有得到根本性改善。

因此，在植入冠脈支架后，必須要服用一定的藥物來維持治療效果，并且大多需要終生維持，比較常見的藥物有抗血小板聚集藥物如阿司匹林、替格瑞洛，降脂藥如他汀類藥物等。

對于大多數患者來說，每個月的藥物支出仍是一筆不小的負擔。記者采訪的另一名患者家屬汪琦透露，她的父親在手術后需要服用六種藥物，每個月開支在六百元以上；肖露的父親每個月的藥費也在小一千元左右。

此外，肖露還告訴記者，他父親在植入冠脈支架后1個月、3個月、6個月、9個月以及未來每一年，都需要進行肝腎功能、心電圖、血常規、肌酸激酶乃至于心臟彩超等檢查，她在社交平臺上掛出的一份繳費憑證顯示，三個月一次的定期檢查也需要花費近400元，“如果再加上心臟造影、彩超等大檢查，一次也得差不多1000元。”

圖片來源：受訪者社交平臺

但記者查詢公開資料發現，實際上涉及的這幾款藥（包括阿司匹林、瑞舒伐他汀等）均已納入醫保。

兩位患者家屬都告訴記者，她們購買的藥物大部分還是進口藥，“國產肯定沒問題的，但還是偏向于進口藥，副作用低點，總覺得國產藥不那么成熟”，這也導致她們購買藥物時大部分都需要自費，支出更為高昂。

這意味著，通過集采或醫保獲得更大市場只是國內藥械企業完成國產替代的第一步。未來，建立、鞏固醫生和患者的信任，借助產品質量讓公眾從心底接納、認可國產品牌，是一個同樣重要的命題。